申请基金 The application of fund
申请表单
申请资助登记表
患儿姓名: 性别:

患儿照片:

(jpg图片格式)

出生年月: 民族:
户口所在地: 市(县)
通讯地址:
监护人姓名: 联系电话:
监护人身份证:
病情诊断:
医疗费用预算: 家庭自费预算:
就诊医院: 主治医师:
初住医院时间:
家庭所在地区情况
家庭总收入: 家庭人口:
家庭劳动力人口: 当地人均年收入:
家庭所在地区居委会或乡(镇)政府:
负责人: 电话:
患者医疗情况简述
患者在治疗过程中的介绍:(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)         
1.现在是否住院治疗?
2.患者是什么时候确诊的?确诊医院是哪里?
3.确诊后在哪家医院进行治疗?治疗的效果如何?
4.治疗的花费情况如何?完成治疗还需要多少治疗费?
5.家庭的经济情况如何?可以承担的医疗费用有多少?
患者监护人求助陈述:
附件一 身份证明 (jpg图片格式)

申请人的户口或身份证明:

申请人父母(或监护人)的身份证和户口证明:

附件二 患者病情诊断 (jpg图片格式)

患儿确诊时的检查报告:

其他医学检查报告:

 
申报须知
       本资助申请表由中国红十字基金会资助评审办公室(以下简称评审办公室)制作,解释权归评审办公室;
       该项目救助范围为具有中国国籍贫困身患重症(育儿期——孩子3岁以下,包括怀孕中)的妈妈与(0岁至14岁)孩子;
       患者的所有申报资料由患者的法定监护人或本人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性;
       本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助;
       评审办公室负责所有申报资料的审核和审批工作;
       得到评审办公室审批资助的患者资助款的拨付由评审办公室统一协调负责;
       对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,评审办公室将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将依法追究法律责任;
       所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料;
       所有得到医疗资助的患者或患者监护人均有责任和义务配合评审办公室用于公益目的宣传和采访活动,并同意使用照片、影像等资料;

       我确认已经阅读了以上全部条款,并同意所有申报规定。

 

患儿监护人签字:            

年 月 日

截止2017年12月12
捐款总额为:
  • 2
  • 5
  • 7
  • 8
  • 2
  • 1
  • 4
  • 2
  • .
  • 9
  • 8
目前救助人数:
  • 1
  • 3
  • 5
  • 0
捐赠方式 热心人士捐赠
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